见微知著——单个微孔胸腔镜切口修复肋骨骨折的极致微创手术

        中大八院胸外科在“微创手术”的路上一直稳步前行，2.5cm是半截大拇指的长度，也是一台极致微创的手术切口的长度。自引进张宜乾主任、姜波副主任医师团队以来，已率先在深圳市开展极致微创的2.5cm切口单孔胸腔镜手术，将微创的理念再次拔高到新的高度。张宜乾主任、姜波副主任携领团队再次开启新操作，将2.5cm切口单孔胸腔镜微创技术与肋骨骨折内固定术相结合，成功为胸外伤患者实施了微孔胸腔镜下肋骨骨折内固定手术+肺修补术+肺大泡切除术，患者现已出院，恢复情况良好。

曲女士是一位美丽动人的姑娘，可不慎摔伤胸部后的病情，让她痛苦万分。被送到中大八院急诊救治，胸外科苗浩然医生紧急会诊，经过胸部CT检查发现患者右侧多发肋骨骨折，其中右第五后肋显著移位、断端刺入胸腔，导致右肺挫伤，右侧液气胸。

患者被收入我院胸外科紧急处理，考虑患者病情复杂，如不及时手术治疗，肋骨断段很难愈合，深呼吸及稍微活动即疼痛显著、反复活动的骨折断端有加重胸腔内脏器损伤可能。而且患者同时存在肺挫裂伤和肺大疱所致的液气胸，需胸腔探查并处理。

对于类似病情，既往需要采取胸部开放切口或者胸腔镜辅助切口的手术，即在胸壁开一个15-20cm左右的切口，通过逐层切开胸壁的肌肉层，才能暴露骨折所在部位，用固定钢板整复受伤畸形的肋骨。同时，还需要在其他肋间切口放置引流管及胸腔镜。患者术后疼痛感较重，胸壁及肢体活动受限，术后需通过长期的功能锻炼来恢复局部的创伤。而此患者骨折所在的部位为后胸壁肩胛骨下方，如果需要切开复位固定，需要做约30cm的标准后外侧胸壁切口，牵开肩胛骨，才能暴露骨折部位进行修复，手术创伤极大，对术后活动能力影像导致患者生活质量下降。因此，很多后胸壁肋骨骨折的患者往往选择的保守治疗，这样也可能导致损伤的进行性加重和后期肋骨畸形愈合、给患者带来了巨大的痛苦、严重影响患者生活质量。

图 1. 普通的肋骨骨折固定术切口

图 2. 张宜乾主任、姜波副主任的2.5cm极致微创胸腔镜手术切口

为减少患者手术创伤，胸腔镜微创手术逐渐应用于胸部外伤手术。胸腔镜技术已经发展了数十年，各种术式日渐成熟，但胸腔镜下肋骨骨折修复是近两年新兴的技术手段，因骨折修复手术空间小，转向难度高，操作困难，对手术团队有着较高的要求。目前，胸腔镜下肋骨骨折修复还是限于通过多切口的胸腔镜辅助切口或者较大局部扩创的大单孔（>5cm）胸腔镜手术来完成。

中山大学附属第八医院胸外科自引进张宜乾主任、姜波副主任医师团队以来，通过大力开展单孔胸腔镜微创手术（2cm穿刺微孔）、Tubeless免管快速康复微创手术，将肺结节等胸部手术的微创化做到了极致。姜波副主任医师从事胸外科专业18年，在胸部疾病微创治疗上经验丰富，尤其擅长胸壁创伤修复、手汗症超微创治疗、剑突下微创纵隔肿瘤方面的诊治。任医疗组长一年来，姜波副主任医师完成多例胸腔镜微创胸部创伤修复、无痕手汗症超微创手术、Tubeless不插管剑突拉钩悬吊单孔胸腔镜纵隔手术，部分手术为院内及市内首例，努力筹建胸壁与纵隔亚专科。在此基础上，在学科带头人张宜乾主任的主持指导下，通过科内严密的术前讨论、精心的手术设计，姜波副主任医师开创性的将单个微孔胸腔镜手术方案应用于肋骨骨折内固定手术：1、通过术前CT影像三维重建，明确病变位置及程度；2、采用断端对侧开孔技术，避免器械不适用及观察镜像问题；3、采用反向弧度的“记忆合金”环保器，这种可在低温下塑形、体温下恢复原状并且有着持久的加压力的内固定器械，完美贴合肋骨内侧弧形，不需额外螺丝固定，减少了胸腔内操作，节约手术时间；4、严格评估病情，除了顺利为患者修复了畸形严重的肋骨骨折，重建了患者胸廓稳定性，同时修补了被肋骨断端刺伤的肺组织、切除病变肺大疱，对患者的血气胸及肺部损伤也进行了处理，可谓是“一箭三雕”。5、仅仅2.5cm的穿刺微孔，不破坏胸壁肌肉的完整性，不损伤肋间神经，对患者机体几乎没有造成任何的额外损伤。此外，苗浩然医生为患者施行的皮内倒刺线预收紧美容缝合方法让患者切口仅留一条淡淡的线状纹理，不影像患者的美观。

图 3. 开胸手术的切口

图 4. 张宜乾主任、姜波副主任医师团队开展的超微创胸腔镜切口

        历时约一个半小时，姜波副主任医师、苗浩然医师成功为患者施行了超微创手术，术后患者迅速恢复，当天下床活动自如，未再出现反常呼吸、显著疼痛，手术切口仅2.5厘米，愈合良好，复查胸片示肋骨断段固定、愈合良好，患者3天后康复出院。术后，患者一直和我们的医生团队保持着密切的联系：你们不止解除了我的疾患痛苦，还让我迅速恢复了正常乐观和美观的生活状态，切口越小，越能体会到你们的专业技术和良苦用心，为你们团队点赞！