病例分享——陪护病人，你喂对了吗？

平    平时大家吃饭时，有没有因为说说笑笑，打打闹闹而突然“呛”到，这是因为气管突然“呛”入食物，收到异物刺激是发生防御反射性剧咳，迫使异物排出以保护下呼吸道。

但对于病情较重的病人，如果由于年龄、疾病、药物等原因失去这一防御反射，又会出现什么后果呢？下面我们分享一个案例。

钱先生因一次意外从高处坠落导致头部、颈部及全身多处软组织损伤，收入我院重症医学科。入院后予颈托固定，予呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗炎、护肝等治疗。钱先生有发热，肺部感染，并留置胃管，行肠内营养治疗。

钱先生在脱离呼吸机自主呼吸后随即转入骨科治疗，然而治疗过程中仍有低热和肺部感染。

这期间，钱先生一直行肠内营养治疗（鼻饲营养液及食物匀浆），其家属反映鼻饲后回抽胃管无胃内容物，胃潴留不明显。但钱先生在治疗期间，持续低热且反复肺部感染的情况引起了我们的高度重视。

在一次纤支镜吸痰过程中，我们发现，气管中有少量黄色残留营养液，这才解开谜团——原来这一持续低热且反复肺部感染是由反流误吸造成的。

误吸是什么？

误吸指由于患者咽喉反射迟钝或消失，食物或胃内容物进入气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎，是临床上一种常见的并发症，易发生在老年人、昏迷、意识不清、麻醉病人等群体。

胃内的食物反流的原因：

受重力作用

或剧烈咳嗽使腹内压、胃容量增高，

或因食道留置胃管导致食道下括约肌关闭不严，

或因药物使用致平滑肌松弛；

胃内容物就会经食道逆流至咽喉会厌腔，继而流入或被吸入气管内。

误吸危险因素：

年龄、疾病、药物使用、进食体位等都是误吸发生的危险因素。

随着年龄增长，食管括约肌松弛，咽部感觉减退，吞咽反射与咳嗽反射减弱，容易引起胃食管反流导致误吸。

因为疾病本身，如脑血管意外、意识不清、长期卧床的病人容易发生误吸，尤其是长期留有鼻饲管的病人。

一些药物的使用也会诱发误吸，如一些抗精神药物、茶碱类药物等。

此外，错误的进食体位和姿势，如平躺进食、仰头进食等都容易导致出现误吸。这是平日家属照料中最容易出现的错误。

误吸的分类：

临床上又将误吸情况分为显性误吸和隐性误吸。

显性误吸是指伴随进食、饮水及胃内容物反流出现咳嗽、哽咽、作呕、吞咽后声音改变（嘶哑）、呼吸困难等表现，继而引发吸入性肺炎、急性支气管炎等并发症。患者在出现显性误吸时会伴有一系列明显的症状。

隐性误吸是指患者由于疾病、年老、嗜睡等原因，导致咽反射通路受损或迟钝[1]。有研究显示，约1/3急性卒中患者会发生误吸性肺炎[2]。

那么我们应该如何预防误吸呢？

1、喂食时床头抬高30-45°，半卧位或坐位，进食后仍保持此体位30分钟，有利于食物消化，促进胃排空。

2、少量多餐，减少胃内容物滞留。

3、对于经口进食的患者，增加食物的稠度，首选糊状食物，避免进食饼干、干饭、花生等。喂食时用勺子少量喂食，避免吞咽时呛咳。

对于留置胃管的患者，每次喂养量以不超过200-250ml为宜，注入速度要缓慢。每隔4-6小时回抽胃内容若胃残留量>50ml，应停止注食。观察患者有无腹胀、胃潴留等情况。

4、进食后，半小时内尽量不要平躺、翻身、吸痰。

《2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南》建议，对于存在高误吸风险的患者，推荐考虑采用空肠置管行幽门后喂养[3]，即放置空肠营养管。经空肠营养比经胃喂养可减少胃潴留，同时也可降低呼吸机相关肺炎的发生[4]。

对于存在高误吸风险的病人，我们应该警惕误吸的发生，做好预防和喂养工作，减少误吸引起的并发症的发生。

参考文献：

[1]杜杰,郑松柏.误吸的诊断进展[J].中华老年多器官疾病杂志, 2011, 10(6):563-565. DOI:10.3724/SP.J.1264.2011.00073.

[2]HincheyJA, ShephardT, FurieK, et al. Formaldysphagia screening protocols preventpneumonia[J]. Stroke,2005, 36(9): 1972–1976.

[3] 李伦超, 单凯, 赵雅萍, et al. 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)[J]. 临床急诊杂志, 2018, 19(11):6-11.DOI: CNKI:SUN:ZZLC.0.2018-11-001.

[4] 同济大学上海市第十人民医院神经外科第四版重型颅脑损伤救治指南翻译组. 重型颅脑损伤救治指南第四版[J]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2016, 2(5):F01-F01.

 [8]杜杰,郑松柏.误吸的诊断进展[J].中华老年多器官疾病杂志, 2011, 10(6):563-565. DOI:10.3724/SP.J.1264.2011.00073.